Wniosek indywidualny

(składa się w dwóch egzemplarzach)
(nazwisko, imię (imiona), nazwisko rodowe pracownika 1))
nazwisko pracownika
imię pracownika
nazwisko rodowe pracownika

(numer PESEL pracownika a w razie gdyby nie nadano numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
numer PESEL pracownika
lub
rodzaj dokumentu pracownika
numer i seria dokumentu pracownika
(obywatelstwo)
obywatelstwo
(data urodzenia)
data urodzenia
(płeć)
płeć

adres zameldowania na pobyt stały
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość

adres zamieszkania - należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość

adres do korespondencji - należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość
Marszałek województwa 2)

data
miejscowość
WNIOSEK
o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie następujących przepisów ustawy z dnia 13 lipca 2006r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”: art.16 ust. 1 (dotyczy roszczeń pracowników przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / art.17 ust. 2 (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych) *) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, w wysokości3):

(podać łączną kwotę)

i przekazanie świadczeń:
1) przelewem na rachunek numer:
(numer rachunku)
nazwa instytucji:
(nazwa instytucji)

2) przekazem pocztowym na adres:

1.
Nazwa i adres pracodawcy
nazwa pracodawcy

ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń
Podstawa prawna świadczenia pracy
i data jej zakończenia


3.
Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych 4) : (należy wpisać kwoty brutto)

1)
za I miesiąc w okresie od
do
w łącznej kwocie
(podać nazwę miesiąca, rok i kwotę wynagrodzenia)
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby
w okresie od
do


za II miesiąc w okresie od
do
w łącznej kwocie
(podać nazwę miesiąca, rok i kwotę wynagrodzenia)
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby
w okresie od
do


za III miesiąc w okresie od
do
w łącznej kwocie
(podać nazwę miesiąca, rok i kwotę wynagrodzenia)
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby
w okresie od
do


za IV miesiąc w okresie od
do
w łącznej kwocie
(podać nazwę miesiąca, rok i kwotę wynagrodzenia)
w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby
w okresie od
do


2)
z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2016 r. poz. 1474):
I-miesięcznej w kwocie

II-miesięcznej w kwocie

III-miesięcznej w kwocie

3)
z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn zm.), zwanej dalej "Kodeksem Pracy":
I-miesięcznego w kwocie

II-miesięcznego w kwocie

4)
z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający:
(podać liczbę dni i kwotę)

4.
Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń,
kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1778).

5.
Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia
dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy.

6.
Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

7.
Oświadczam, że
orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu


8.
Oświadczam, że
ustalone prawo do emerytury lub renty.

9.
Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

10.
Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego

11.
Zobowiązuję się do poinformowania, wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

12.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń.

Oświadczam, że jestem
odpowiedzalności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


*) Niewłaściwe skreślić

…………………………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy i dane kontaktowe)


Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezapokojonych roszczeń pracowniczych:

1) Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, tj. pracownik lub były pracownik, albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika.

2) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.

3) Należy podać kwoty brutto.

4) Wypełniając pkt 3 - zarówno przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń za okresy poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i ust. 6 ustawy - dotyczące okresów przed i po dniu niewypłacalności pracodawcy. Należy podawać kwoty główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.
Wypełniając ppkt 1, należy podać łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym:
a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,
b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego,
d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podać również w pozycji „w tym”),
e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy. Jeżeli roszczenia pracownicze są niezaspokojone za okres 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, lub za okres 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, a także w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w przypadku oddalenia wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy.

Wypełniając ppkt 2, należy podać kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 3, należy podać kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tej dacie.

Wypełniając ppkt 4, należy podać kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie nie dłuższym niż 4 miesiące następujące po tym dniu.



   
Strona główna Historia Funduszu Prawo Ogłoszenia Plan FGŚP Wykonanie FGŚP
Wniosek indywidualny Wniosek indywidualny zaliczkowy Wykaz zbiorczy Wykaz zbiorczy powodziowy Wykaz zbiorczy zaliczkowy Wykaz uzupełniający Wykaz antykryzysowy
Pomoc Kontakt
Wykonanie: Hostlab
Nowy wniosek Importuj wniosek
Zapisz
Drukuj

Pusty wniosek pdf
Informacja