(miejscowość, data)
(nazwisko, imię pierwsze i drugie, nazwisko rodowe pracownika)
(numer PESEL pracownika a w razie gdyby nie nadano numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
(data urodzenia)
(obywatelstwo)
(płeć)
adres zameldowania na pobyt stały

adres zamieszkania

(należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
adres do korespondencji

(należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania)
Marszałek województwa 1)
WNIOSEK
pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku
środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę
Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości 2)

zero zł 00/100
(podać łączną kwotę)


z tytułu
............................................


za okres
............................................


i przekazanie zaliczki:
1) przelewem na rachunek numer:
(nazwa instytucji)
2) przekazem pocztowym na adres:
-------------------------------



1. Nazwa i adres pracodawcy
............................................
............................................, ............................................ ............................................


2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń
............................................


3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi 3)
w tym:
wynagrodzenie:

za I miesiąc
rok
kwota
0 zł

(w tym wynagrodzene za czas choroby
0 zł
w okresie od
............................................
do
............................................
)

za II miesiąc
rok
kwota
0 zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby
0 zł
w okresie od
............................................
do
............................................
)

za III miesiąc
rok
kwota
0 zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby
0 zł
w okresie od
............................................
do
............................................
)


4.
Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.
5.
Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia
osiągnę / nie osiągnę
kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).
6.
Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia
/ nie są
dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.).
7.
Posiadam / Nie posiadam
orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu
znacznym / umiarkowanym / lekkim
8.
Posiadam / Nie posiadam
ustalone prawo do emerytury lub renty.
9.
Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa 1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.
10.
Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
11.
Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego
12.
Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę:
Oświadczam, że jestem
odpowiedzalności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*) Niewłaściwe skreślić
………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy i dane kontaktowe)


Objaśnienia:
1) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
2) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.
3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3, 5 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.