Wniosek indywidualny zaliczkowy


(nazwisko, imię pierwsze i drugie, nazwisko rodowe pracownika )
nazwisko pracownika
imię pierwsze pracownika
imię drugie pracownika
nazwisko rodowe pracownika

(numer PESEL pracownika a w razie gdyby nie nadano numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)
numer PESEL pracownika
lub
rodzaj dokumentu pracownika
numer i seria dokumentu pracownika
(obywatelstwo)
obywatelstwo
(data urodzenia)
data urodzenia
(płeć)
płeć

adres zameldowania na pobyt stały
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość

adres zamieszkania - należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość

adres do korespondencji - należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały i adres zamieszkania
ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość
Marszałek województwa 1)

data
miejscowość
WNIOSEK
pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku
środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę
Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości 2)

(podać łączną kwotę)


z tytułu


za okres


i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek numer:
(numer rachunku)

(nazwa instytucji)

albo
2) przekazem pocztowym na adres:



1. Nazwa i adres pracodawcy
nazwa pracodawcy

ulica, nr domu, nr lokalu

kod pocztowy
miejscowość


2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń


3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi 3
w tym:
wynagrodzenie:

za I miesiąc
rok
kwota

(w tym wynagrodzenie za czas choroby
w okresie od
do
)

za II miesiąc
rok
kwota

(w tym wynagrodzenie za czas choroby
w okresie od
do
)

za III miesiąc
rok
kwota

(w tym wynagrodzene za czas choroby
w okresie od
do
)


4. Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia
kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).

6. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia
dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.).

7.
orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu

8.
ustalone prawo do emerytury lub renty.

9. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa 1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

10. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

11. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego

12. Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę:

Oświadczam, że jestem
odpowiedzalności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy i dane kontaktowe)


*) Niewłaściwe skreślić


Objaśnienia:
1) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.
2) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.
3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3, 5 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

   
Strona główna Historia Funduszu Prawo Ogłoszenia Plan FGŚP Wykonanie FGŚP
Wniosek indywidualny Wniosek indywidualny zaliczkowy Wykaz zbiorczy Wykaz zbiorczy powodziowy Wykaz zbiorczy zaliczkowy Wykaz uzupełniający Wykaz antykryzysowy
Pomoc Kontakt
Wykonanie: Hostlab
Nowy wniosek Importuj wniosek Zapisz wniosek
Drukuj

Pusty wniosek pdf
Informacja