Wniosek o przyznanie świadczeń

Proszę wypełnić formularz.
Nazwa przedsięborcy

Adres siedziby

Kod pocztowy

Miejscowosc siedziby

Oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej

Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

Numer identyfikacyjny REGON

Kod przeważającego rodzaju działalności gospodarczej

Nazwa przeważającego rodzaju działalności gospodarczej

W przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną: dowód osobisty numer

numer PESEL
data
miejscowość




Wniosek
o przyznanie świadczeń

Marszałek Województwa

I. Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291 oraz z 2015 r. poz. 150), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych środków na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków na opłacenie składek, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, z tytułu:

1)
przestoju ekonomicznego, w kwocie
zł dla
(podać liczbę) pracowników, przysługujących za
(podać liczbę) miesięcy, w okresie od
do
;
2)
obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie
zł dla
(podać liczbę) pracowników, przysługujących za
(podać liczbę) miesięcy, w okresie od
do
;
3)
składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanych świadczeń, w kwocie
zł dla
(podać liczbę) pracowników przez okres
(podać liczbę) miesięcy.


II. Oświadczam, że:
1)
jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.): 1)
a)
o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, u którego wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu
2), obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy (od
do
)3), do łącznych obrotów z analogicznych 6 miesięcy w okresie 12 miesięcy przed okresem 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku, łącznie o
%;
b)
o którym mowa w art. 3 ust. 1a ustawy, u którego przeważający rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności, wynikający z wpisu do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej, określony na podstawie przepisów wydanych na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z późn. zm.), wskazuje na jej udział w handlu, przetwórstwie, transporcie, uprawach rolnych lub chowie i hodowli zwierząt, a także w wynikających z nich usługach, na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, a produkt tej działalności doznał ograniczeń ilościowych lub wartościowych w obrocie handlowym na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, w następstwie wystąpienia czasowych ograniczeń, z przyczyn niezależnych od przedsiębiorcy, wwozu towarów na terytoria innych krajów oraz u którego ograniczenia te spowodowały spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu
2), obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu dowolnie wskazanych 3 kolejnych miesięcy kalendarzowych, przypadających w okresie po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń (od
do
)4), do łącznych obrotów z tych samych 3 miesięcy kalendarzowych roku poprzedniego, łącznie o
%;
2)
nie zachodzą wobec mnie przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11, art. 12 ust. 2 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2012 r. poz. 1112, z późn. zm.);
3)
2) w regulowaniu zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych lub Fundusz Pracy;
4)
wnioskowana pomoc w formie świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, nie zostanie przeznaczona dla zatrudnionych na podstawie umów pracowników, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy;
5)
wartość obowiązującej stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi
%;
6)
pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych: 1)
a) nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 121), b) osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącą 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, a naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wykazane w wykazie pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych obliczone zostały tylko od tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek;
7)
w zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się
2) nr
;
8)
w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis (wymienić każdy rodzaj oraz wysokość pomocy de minimis)5):
;
9)
na dzień wystąpienia o pomoc zatrudniam
pracowników.

Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.

III. Do wniosku dołączam:
1)
kopię umowy zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych lub kopię decyzji urzędu skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. a albo ust. 1a pkt 3 lit. a ustawy2);
2)
plan spłaty zadłużenia z tytułu składek, zgodny ze złożonym do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wnioskiem o rozłożenie na raty należności z tytułu składek lub o odroczenie terminu płatności składek, oraz kopię tego wniosku, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. b albo ust. 1a pkt 3 lit. b ustawy2);
3)
kopię układu zbiorowego pracy lub porozumienia, o którym mowa w art. 4 ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie którego ustalono warunki i tryb wykonywania pracy w okresie przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy.

...................................................................................................................
(czytelny podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy
lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania
oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)


1) Wskazać właściwe oświadczenie przez zakreślenie litery a albo b.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Podać okres obejmujący 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia o pomoc.
4) Podać okres obejmujący 3 kolejne miesiące po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń, przy czym za miesiąc uważa się także 30 kolejno po sobie następujących dni kalendarzowych, w przypadku jeżeli trzymiesięczny okres porównawczy rozpoczyna się w trakcie miesiąca kalendarzowego, tj. w dniu innym niż pierwszy dzień danego miesiąca kalendarzowego.
5) Podać wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), przepisami wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz przepisami prawa Unii Europejskiej dotyczącymi udzielania pomocy de minimis.



   
Strona główna Historia Funduszu Prawo Ogłoszenia Plan FGŚP Wykonanie FGŚP
Wniosek indywidualny Wniosek indywidualny zaliczkowy Wykaz zbiorczy Wykaz zbiorczy powodziowy Wykaz zbiorczy zaliczkowy Wykaz uzupełniający Wykaz antykryzysowy
Pomoc Kontakt
Wykonanie: Hostlab
Nowy wykaz aktykryzysowy Importuj z csv
Zapisz csv
Zapisz pdf
Drukuj

Informacja